Meldingsplicht: Meld kosten boven de € 750

Home » Meldingsplicht

Formulier meldingsplicht

Voor behandelingen boven de € 750

Vul onderstaand formulier in wanneer:

Een voorgestelde behandeling (niet spoedeisend) met te verwachten behandelkosten van meer dan € 750.
Bij een spoedeisende behandelingen boven € 750. Dit meld je zodra dit kan.
Bij een doorverwijzing naar een andere dierenkliniek of dierenarts-specialist.

// Custom Form styling

Soort huisdier*
- Hond
- Kat
- Konijn
- Vogel
Naam huisdier*
Polisnummer Petplan*
Je naam*
Je adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats
E-mailadres*
Wat gaat de verwachtte behandeling/operatie zijn?*
Wanneer is het probleem ontstaan?*
Ben je doorverwezen door je eigen dierenkliniek*
- Ja
- Nee
Wat is het totaal van de te verwachten behandelkosten?*
Welke kliniek gaat de behandeling uitvoeren?*
Adres van de kliniek
Straat + huisnummer Stad Postcode
Toevoegen bijlage patientenkaart van uw dierenarts
Sleep bestanden hierheen of

Maximale bestandsgrootte: 10 MB, Maximaal aantal bestanden: 10.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Custom CSS