Contactformulier testHome » Formulieren test Ben je al klant bij Petplan?* Ja NeeKies een onderwerp*Nieuwe verzekering of acceptatieIk heb een vraag over declaratiesIk heb een vraag over betalingen / facturenAndersJe naam* Voornaam Achternaam (incl. tussenvoegsel) TelefoonnummerE-mailadres* Kies een onderwerpKies een onderwerpIk wil een wijziging doorgevenIk heb een vraag over declarerenIk heb een vraag over een betaling of factuurIk heb een vraag over het aanvragen van een verzekeringIk wil doorgeven dat mijn huisdier overleden isIk heb afstand gedaan van mijn huisdierIk wil doorgeven dat mijn huisdier vermist isIk heb een andere vraagWat wil je wijzigen?Kies een onderwerpAdresBetaalwijzeChipnummerE-mailadresIBANPakketTelefoonnummerVaste dierenartspraktijkAndere wijzigingJe kunt je pakket alleen wijzigen per prolongatiedatum (verlengingsdatum). Op je polis vind je de datum dat jouw polis prolongeert.Waar gaat je vraag over?Kies een onderwerpMijn PetplanPatiëntenkaart toesturenStatus van mijn declaratieVergoedingAndere vraagWaar gaat je vraag over?Betaalafspraak makenBewindvoerder of schuldhulpverlener doorgevenIk wil mijn betaalwijze wijzigenPremieachterstandAndere vraagWaar gaat je vraag over?AcceptatieNieuwe verzekering aanvragenPatiëntenkaart toesturenVergoedingWelkomstcadeauAndere vraagRelatie- of polisnummer*Achternaam* Achternaam Postcode*Oude postcode*Huisnummer*Oude huisnummer*TelefoonnummerE-mailadres* Nieuw adresNieuwe postcodeNieuwe woonplaatsNieuwe E-mailadres* Vul hier je nieuwe e-mail adres in Bevestig hier je nieuwe e-mail adres Nieuw telefoonnummerMijn (nieuwe) IBAN is*Op naam van*Ik wil mijn pakket: Verhogen VerlagenKies hier je nieuwe pakket*Basis pakketPlus pakketTotaal pakketKies hier je aanvullende dekking Ziektekosten Werelddekking Chemo- en radiotherapie (af te sluiten tot de leeftijd van 2 jaar voor honden en katten) Crematie (af te sluiten tot de leeftijd van 7 jaar bij honden, tot 10 jaar bij katten en tot 5 jaar voor konijnen)Kies hier je aanvullende dekking Sterilisatie en Castratie Ziektekosten Werelddekking Chemo- en radiotherapie (af te sluiten tot de leeftijd van 2 jaar voor honden en katten) Crematie (af te sluiten tot de leeftijd van 7 jaar bij honden, tot 10 jaar bij katten en tot 5 jaar voor konijnen)Kies hier je eigen risico € 0 € 100 € 250Geef aan hoe vaak u de afgelopen 12 maanden voor uw huisdier de dierenarts heeft bezocht of geraadpleegd voor gezondheidsklachten. Niet 1x 2x 3x Meer dan 3xIs verdere behandeling of controle door de dierenarts besproken? Nee Ja, namelijk:Verdere behandelingIs uw huisdier de afgelopen maand nog behandeld met medicijnen? Nee Ja, namelijk:Behandeld met medicijnenIs uw huisdier op dit moment volledig gezond? Ja Nee, namelijk:Gezondheid dierHeeft u verder nog iets mede te delen wat voor de beoordeling van het te verzekeren risico van belang kan zijn voor de vezekeraar? Nee Ja, namelijk:Extra gezondheidspuntenVerklaring Ik verklaar dat ik alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig met de waarheid heb beantwoord.Naam huisdierChipnummerBetaalwijze doorgeven Per maand Per jaarLet op: het wijzigen van je betaalwijze heeft effect op de hoogte van je premie. Let op, Als je je IBAN wilt wijzigen, kies dan bovenin bij “wat wil je wijzigen?” voor IBAN in plaats van betaalwijze.Vaste dierenartspraktijk Voer hier de naam of woonplaats van jouw vaste dierenartspraktijk in.Dierenarts gegevensVul hier de gegevens van je dierenarts in als je deze niet kunt vinden in de bovenstaande lijst.In Mijn Petplan kan je de status van je declaratie zien.Het invullen van dit formulier is niet nodig als je de euthanasie bij de dierenarts bij ons declareert.Naam huisdierDatum overlijden huisdier DD slash MM slash JJJJ Datum afstand DD slash MM slash JJJJ Wil de nieuwe eigenaar de polis overnemen? Ja NeePer wanneer wil je de polis beëindigen? Ik wil mijn polis beëindigen met 1 maand opzegtermijn (alleen mogelijk als verzekering langer dan 1 jaar loopt) Ik wil mijn polis beëindigen per datum van de overname van mijn huisdier (alleen mogelijk als de datum van overname korter is dan 30 dagen geleden)Afstandsverklaring Ik wil een afstandsverklaring door de nieuwe eigenaar laten invullen Ik upload een uitschrijvingsbewijs van de dierenartsE-mailadres nieuwe eigenaar Voer e-mailadres in Bevestig e-mailadres Upload het uitschrijvingsbewijs hier Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestandenGeaccepteerde bestandstypes: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, svg, Maximale bestandsgrootte: 15 MB, Maximaal aantal bestanden: 1.Naam huisdierDatum vermissing DD slash MM slash JJJJ Is je huisdier langer dan 1 jaar verzekerd bij Petplan? Ja NeePer wanneer wil je de polis beëindigen? Ik wil mijn polis beëindigen met 1 maand opzegtermijn Ik wil mijn polis beëindigen per datum van de vermissing (uitschrijvingsbewijs van dierenarts nodig)Upload hier je uitschrijving van de dierenarts* Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestandenGeaccepteerde bestandstypes: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, svg, Maximale bestandsgrootte: 15 MB.Waarheidsverklaring* Ik verklaar dat ik bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld heb.Wat wil je wijzigen?Wat is je vraag?*Wat is je vraag?*Eventuele opmerkingenMocht je een bestand willen uploaden dan kun je dat hier doen Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestandenGeaccepteerde bestandstypes: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, svg, Maximale bestandsgrootte: 15 MB, Maximaal aantal bestanden: 1.Bewijs eigendom rekening*Voor het wijzigen van je bankrekening hebben we extra bewijs nodig dat het jouw rekening is. Upload daarom hier een recent bankafschrift waarop jouw naam, adres en rekeningnummer zichtbaar zijn. Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestandenGeaccepteerde bestandstypes: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, svg, Maximale bestandsgrootte: 15 MB, Maximaal aantal bestanden: 1.Upload hier de patiëntenkaart Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestandenGeaccepteerde bestandstypes: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, svg, Maximale bestandsgrootte: 15 MB, Maximaal aantal bestanden: 1.Upload hier de bevestiging van overlijden door de dierenarts Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestandenGeaccepteerde bestandstypes: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, svg, Maximale bestandsgrootte: 15 MB, Maximaal aantal bestanden: 1.
